甲状腺功能减退症的诊断与治疗

▍来源：赛柏蓝—药店经理人

▍特约撰稿人：石小青

甲状腺功能减退症又称甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性抵抗代谢综合征。

根据病变发生的部位可以分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征三类。

1、原发性甲减：由甲状腺腺体本身病变引起的甲减占全部甲减的95%以上，且90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术、甲亢131I治疗所致。

2、中枢性甲减：由下丘脑、垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管癌、产后大出血是较常见的原因，其中由于下丘脑病变引起的甲减，称为三发性甲减。

3、甲状腺激素抵抗综合征：由甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。

临床上出现甲状腺功能减退的病因，主要与自身免疫损伤、甲状腺破坏、碘过量、服用抗甲状腺药物有关。

1、自身免疫损伤：自身免疫性甲状腺炎最为常见，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

2、甲状腺破坏：包括手术、131I的治疗、甲状腺次全切除术等。

3、碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率约5%-22%。

4、抗甲状腺药物：长期大量服用锂盐、硫脲类、咪唑类等药物会不同程度的诱发甲减。

甲减常见临床表现

实验室检查及诊断意义

原发性甲减的治疗以祛除疾病症状和体征并使TSH、T4和FT4水平恢复正常为目标。《中国甲状腺疾病诊治指南》推荐，对一般人群甲减患者，TSH水平应控制在0.5-2.0mlU/L间，对老年和心血管疾病人群甲减患者，TSH水平应控制在0.5-3.0mlU/L间。

但对甲状腺乳头状癌术后甲减患者，其TSH水平控制目标值因人而异。中枢性甲减治疗不以TSH水平为指标，而是以T4和FT4水平恢复正常为指标。临床治疗时主要以左甲状腺素、甲状腺片进行替代治疗。

1、左甲状腺素

左甲状腺素是甲减替代治疗的主要用药，除少部分一过性甲减患者外，一般需终身用药。左甲状腺素中所含有的左甲状腺素与甲状腺自然分泌的甲状腺素相同，与内源性激素一样，在外周器官中被转化为T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定作用。在选用此药物进行治疗时不同年龄，不同程度的甲减使用剂量存在差异。

（1）先天性甲状腺功能减退症的新生儿和婴儿：应迅速开始替代治疗，在刚开始治疗额前三个月，每天的推荐剂量为每公斤体重10-15ug，此后剂量应根据个体临床效果和甲状腺激素以及TSH水平值进行调整。

 （2）对于老年患者、冠心病患者和重度或长期甲状腺功能减退的患者：开始使用甲状腺激素治疗的阶段应特别注意，应该选择较低的开始剂量（比如12.5ug/日）并在较长的时间间隔内缓慢增加服用剂量（例如每两周加量12.5ug/日），同时需密切监测甲状腺素水平。

 （3）成人使用剂量：起始剂量为一次25-50ug，每日1次口服使用，每6-8周逐渐增加剂量，直至患者甲状腺功能正常，TSH水平正常。

 （4）妊娠期合并甲状腺功能减退患者：如果TSH超过妊娠早、中、晚期所对应的正常范围，则需增加剂量12.5-25mcg/d，每4周调整一次剂量直至TSH水平在妊娠早、中、晚期所对应的正常范围内，母体生产后需立即减量至妊娠前剂量。

2、甲状腺片

甲状腺片为甲状腺激素药，有促进分解代谢和合成代谢的作用，临床上用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的治疗。

通常成人使用剂量为，开始为每日10-20mg，逐渐增加，维持量一般为每日40-120mg，少数病人需每日160mg。

而婴儿及儿童完全替代剂量为1岁以内8-158mg、1-2岁20-45mg、2-7岁45-60mg、7岁以上60-120mg，开始剂量应为完全替代剂量的1/3，逐渐增加剂量。

在使用甲状腺片期间由于T3、T4的含量及两者的比例不恒定，在治疗中应根据临床症状及T3、T4、TSH检查情况调整使用剂量。

替代治疗是甲减治疗的常用方法，在替代治疗中，应注意心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗及体重明显减轻等症状，并适当调整剂量。由于个体差异甚大，因此在治疗开始后应每2周复查一次，在血清T4和TSH正常后可改为每3个月1次。

除了替代治疗外，还应根据患者检查情况做好相应的对症治疗，比如贫血的患者应及时补充铁剂、叶酸、维生素B12等，胃酸缺乏的患者应适当补充稀盐酸。

参考文献：

1、姜远英，文爱东等.《临床药物治疗学》.人民卫生出版社.2016.04

2、母义明等.《临床药学治疗学 内分泌代谢疾病》.人民卫生出版社.2017.01

3、中华医学会内分泌学会.《中国甲状腺疾病诊治指南》